Antibioticaresistentie is een groeiend probleem voor de gezondheid van mens en dier. Toch zijn antibiotica nog altijd hard nodig voor de bestrijding van infecties door bacteriën. Waar let je op bij patiënten die antibiotica krijgen?
Antibiotica vallen onder de antimicrobiële middelen, oftewel middelen voor het bestrijden van micro-organismen als bacteriën, schimmels, gisten en protozoën. Antibiotica zijn echter alleen werkzaam tegen bacteriën. Ze worden – op basis van hun werkingsmechanisme – ingedeeld in verschillende klassen (zie elders in dit artikel).1
Er zijn voor antibiotica allerlei aangrijpingspunten om de celprocessen van bacteriën te verstoren. Zo verhinderen penicillinen zoals amoxicilline dat bacteriën stoffen maken die hun celwand nodig heeft. Zonder goede celwand gaan bacteriën dood. Andere antibiotica verhinderen de groei en vermeerdering van bacteriën door het kopiëren van het DNA in de cel te saboteren (een voorbeeld is ciprofloxacine) of eiwitaanmaak te remmen (bijvoorbeeld tetracyclines). Niet alle celprocessen bij micro-organismen verlopen op dezelfde manier. Daarom werkt een antibioticum bij de ene bacteriesoort niet en bij een andere wel. Penicillinen bijvoorbeeld werken vooral goed tegen grampositieve bacteriën, zoals Staphylococcus aureus en Streptococcus pneumoniae. De celwand van deze micro-organismen is extra gevoelig voor deze antibioticagroep.
Smal en breed
Naast de onderverdeling in klassen worden antibiotica onderverdeeld in twee soorten: de smal- en breedspectrum antibiotica. ‘Een smalspectrum antibioticum heeft altijd de voorkeur’, zegt Annemieke Horikx, apotheker bij de Nederlandse beroepsorganisatie voor apothekers, KNMP. ‘Een breedspectrum antibioticum tast namelijk ook bacteriën aan die op dat moment niet de ziekmakers zijn. Dat kan resistentie veroorzaken. En bijwerkingen geven, bijvoorbeeld maagdarmstoornissen (zoals diarree) omdat ook de nuttige darmbacteriën aangetast worden.’ Voorbeelden van breedspectrum antibiotica zijn amoxicilline en doxycycline, smalspectrum antibiotica zijn bijvoorbeeld meticilline en flucloxacilline.
Penicillinen werken vooral goed
tegen grampositieve bacteriën,
zoals Staphylococcus aureus
Antibioticaresistentie
Wat is resistentie eigenlijk? Bacteriën hebben de bijzondere eigenschap om onderling kleine stukjes DNA – plasmiden – te kunnen uitwisselen. Die mutaties leveren soms sterkere micro-organismen op, die beter bestand zijn tegen antibiotica. Om resistentie tegen te gaan, is het daarom belangrijk antibiotica alleen in te zetten als het echt niet anders kan. Ook verpleegkundigen kunnen helpen resistentie te voorkomen. Het allerbelangrijkste, zo adviseert Annemieke Horikx is de stelregel: maal of plet nooit pillen. Maar dan ook echt nooit. ‘Ik ben anti-malen. Bij alle tabletten. Er gaat altijd een deel van de werkzame stof verloren’, zegt Horikx. ‘Bovendien adem je als verpleegkundige zelf ook deeltjes van het geneesmiddel in. Dat kan antibioticaresistentie in de hand werken.’
Daarnaast kunnen niet alle pillen worden vermalen, vertelt ze. ‘Als je tabletten met een vertraagde afgifte – bijvoorbeeld retard tabletten – gaat malen, kan je patiënt in één keer de totale dosis binnenkrijgen.’ Haar dringende advies: overleg altijd met de (ziekenhuis)apotheker als een patiënt moeilijk tabletten kan slikken. ‘Er is vrijwel altijd een alternatief beschikbaar, meestal in de vorm van een oplostablet of een drank.’
Aminoglycosiden
Wat
Nederland en België: gentamycine, tobramycine, amikacine, neomycine
Toediening
Parenteraal, intramusculair, intraveneus, per inhalatie, oculair, oromucosaal (via mondslijmvlies), in het oor
Werking
Aminoglycosiden dringen de celwand van de bacterie binnen en hebben een bactericide werking door de eiwitsynthese te blokkeren. Zonder deze eiwitsynthese kan de bacterie niet leven.
Indicaties
Ernstige bacteriële infecties, zoals longinfecties bij cystic fbrosis, ernstige longontstekingen, gecompliceerde urineweginfecties, endocarditis, sepsis.
Bijwerkingen
Overgevoeligheidsreacties (inclusief anafylactische shock), overgevoeligheid voor zonlicht, misselijkheid, braken, diarree. Na langdurig gebruik en bij hoge doseringen kan ototoxiciteit optreden (gehoorverlies). Of de gehoorschade blijvend is, hangt af van het soort antibioticum, de concentratie in de binnenoorvloeistoffen en de periode van blootstelling. Er is kans op nefrotoxiciteit, waardoor de nieren slechter gaan functioneren.
Interacties
– Vermijd combinaties met andere geneesmiddelen die ototoxisch of nefrotoxisch zijn, bijvoorbeeld: parenteraal amfotericine B, cefalosporines, colistine, vancomycine, NSAID’s en ciclosporine.
– Kruisresistentie en kruisovergevoeligheid2 met andere aminoglycosiden kunnen optreden (minder bij amikacine dan bij de andere
middelen).
Aandachtspunten
– Omdat de resorptie na orale toediening van aminoglycosiden minimaal is, geef je antibiotica uit de aminoglycosiden-groep in het algemeen parenteraal. Lokale toediening (oog- of oordruppels, crème) komt ook voor. Of via inhalatie, middels verneveling. De toepassing van neomycine en tobramycine bij (selectieve) decontaminatie (ontsmetting) van de darmen gebeurt oraal, juist wegens de geringe resorptie.
– Bij intraveneuze toediening is er een hoger risico op ototoxiciteit en nefrotoxiciteit. Waarschuw de behandelend arts als je patiënt opeens minder goed kan horen.
Chinolonen
Wat
Nederland en België: de bekendste middelen zijn norfloxacine en ciprofloxacine (Ciproxin®/Ciproxine®).
Toediening
Oraal, intraveneus
Werking
Chinolonen remmen de DNA-synthese van bacteriën, waardoor ze doodgaan. Middelen uit deze groep zijn bactericide (bacteriedodend).
Indicaties
Luchtweginfecties (o.a. bij cystic fbrosis), infecties van het maag-darmkanaal (bijvoorbeeld salmonella) en van de huid en weke delen, SOA’s.
Bijwerkingen
Maagdarmklachten, neurologische klachten (duizeligheid, slaapstoornissen, hallucinaties), acuut nierfalen, overgevoeligheid voor zonlicht (snel verbranden). En een opvallende: peesontsteking of zelfs een peesruptuur bij voortgezet gebruik.
Interacties
Antibiotica uit de chinolonen-groep kunnen het risico op QT-intervalverlenging verhogen (zie ook bij macroliden). De mate waarin dit effect optreedt, verschilt per stof.
Aandachtspunten
Zwangere vrouwen en jonge kinderen (in de groeifase) mogen geen antibiotica uit de chinolonengroep gebruiken omdat ze mogelijk de vorming van kraakbeen verstoren.
Glycopeptiden
Wat
Vancomycine (NL: Vancocin CP®, B: Vamysin®), teicoplanine (Targocid®)
Toediening
Met name intraveneus, soms oraal
Werking
Glycopeptiden werken bactericide (bacteriedodend) omdat ze de opbouw van de celwand van de bacterie verstoren. Zonder goede celwand gaat de bacterie dood.
Indicaties
Infecties veroorzaakt door meticilline-resistente Staphylococcus aureus-(MRSA-)stammen, osteomyelitis, weke-deleninfectie, bacteriële pneumonie, (infectieuze) endocarditis, sepsis, gecompliceerde urineweginfecties, infectie met Clostridium difficile.
Bijwerkingen
Overgevoeligheid voor middelen uit de glycopeptidengroep komt voor, inclusief anafylactische reacties. Belangrijkste bijwerkingen: bloeddrukdaling, ‘red man syndroom’ (roodheid van de huid van hoofd en bovenlichaam, pijn en kramp in nek-, borst- en/of rugspieren),
(trombo)flebitis, dyspneu, stridor, exantheem (huiduitslag), urticaria (netelroos, galbulten), jeuk, mucositis. De middelen uit deze groep zijn in hoge doseringen en bij langdurig gebruik ototoxisch en nefrotoxisch (zie ook: aminoglycosiden). Bij teicoplanine treedt vaak koorts op
en ook erytheem (roodheid van de huid), huiduitslag en jeuk.
Interacties
Wees extra alert bij gelijktijdig gebruik met andere geneesmiddelen die ototoxisch en/of nefrotoxisch zijn, zoals aminoglycosiden, amfotericine B, colistine, foscarnet, ganciclovir, ciclosporine, cisplatine en furosemide. Er is dan regelmatig controle van lever- en nierfunctie en bloedbeeld nodig.
Aandachtspunten
Dit zijn geen eerstekeusmiddelen, maar ‘reserveantibiotica’ die pas worden voorgeschreven als andere antibiotica niet hebben geholpen. Bij zwangerschap mag de arts deze alleen op strikte indicatie voorschrijven.
Macroliden
Wat
Nederland: erytromycine (generiek, alleen cutaan: Inderm®), claritromycine (Klacid®), azitromycine (Zithromax®, Azyter®), roxitromycine. België: erytromycine (Erythrocine®, Erythroforte®, alleen cutaan: Acneryne®, Erycine®, Inderm®), claritromycine (Biclar®), azitromycine (Zithromax®), roxitromycine (Rulide®)
Toediening
Oraal, intraveneus, oculair, cutaan
Werking
Macroliden grijpen in op de eiwitsynthese van bacteriën, waardoor die zich niet meer kunnen vermenigvuldigen. Ze hebben daarmee een bacteriostatische (bacterieremmende) werking.
Indicaties
Het indicatiegebied van de macroliden komt grotendeels overeen met dat van smalspectrum penicillinen (bijvoorbeeld flucloxacilline), zoals infecties van de luchtwegen en longen. Ook: keel-, neus- en oorinfecties, kinkhoest, ooginfecties, huidinfecties, ziekte van Lyme, Chlamydia.
Bijwerkingen
Diarree, dunne ontlasting, misselijkheid, gebrek aan eetlust, verstopping, buikkramp. Bij zeer hoge doseringen (meer dan 2 gram per dag) kan het gehoor tijdelijk worden aangetast (ototoxiciteit). Dit verdwijnt weer binnen één tot drie weken na stoppen van de behandeling.
Interacties
– Erytromycine en (in mindere mate) claritromycine remmen de afbraak van twee cholesterolverlagende middelen: atorvastatine, maar vooral simvastatine. Hierdoor kan de statineconcentratie in het bloed erg hoog worden. Mogelijke bijwerkingen zijn spierpijn en in ernstige gevallen rhabdomyolyse (spierbeschadiging). Vaak kiest de arts voor een ander antibioticum of voor tijdelijk stoppen met de statine.
– Marcoliden en dan met name erytromycine kan het risico op QT-intervalverlenging verhogen, met name bij gelijktijdig gebruik met andere QT-intervalverlengende medicijnen, waaronder haloperidol (Haldol®). Hierdoor kunnen ernstige hartritmestoornissen ontstaan.
Aandachtspunten
Geen
Penicillinen
Wat
Nederland: amoxicilline, amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®), flucloxacilline (Floxapen®). België: amoxicilline (Clamoxyl®, Flemoxin®), amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®, Clavucid®), flucloxacilline (Floxapen®, Staphycid®)
Toediening
Vooral oraal of intraveneus
Werking
Penicillinen verhinderen dat bacteriën de juiste stoffen maken voor de bouw van de celwand. Zonder goede celwand gaan bacteriën dood. Ze hebben dus een bactericide (bacteriedodende) werking.
Indicaties
Brede range van bacteriële infecties, zoals luchtweginfecties, huidinfecties, blaasontsteking, chlamydia, ziekte van Lyme en hersenvliesontsteking, of als endocarditisprofylaxe na een diagnostische of therapeutische ingreep waarbij een bacteriëmie kan ontstaan.
Bijwerkingen
Vooral diarree of dunne ontlasting. Ook komt overgevoeligheid voor, die zich relatief onschuldig kan uiten (rode vlekjes op de huid, jeuk of koorts) tot zeer ernstig (anafylactische shock). Ook huiduitslag kan voorkomen, soms pas vijf tot tien dagen na start van de therapie. Deze huiduitslag kan dus ook nog beginnen als de kuur al afgelopen is.
Interacties
– Antibiotica van het tetracycline-type (doxycycline, minocycline en tetracycline). Deze middelen en amoxicilline kunnen elkaars werking tenietdoen.
– De cumarines acenocoumarol en fenprocoumon. Het gaat hier om een indirecte interactie. De trombosedienst wil het antibioticagebruik graag gemeld krijgen, omdat de kans groot is dat deze patiënten koorts hebben ten gevolge van de infectie. Koorts wijzigt de INR en versterkt
het effect van cumarines. Dit verschijnsel treedt ook op in combinatie met andere antibiotica.
Aandachtspunten
– Let op als een patiënt zegt overgevoelig te zijn voor een penicilline (of een ander antibioticum). Soms is de merknaam van zo’n middel inmiddels van de markt, waardoor deze geen bel doet rinkelen. Zoek daarom altijd de stofnaam op. Let op: kruisovergevoeligheid2 kan optreden met andere penicillinen en ook met cefalosporines.
– Net als bij veel andere antibiotica kan bij amoxicilline een droge mond voorkomen. Dit kan leiden tot problemen met het gebit: gaatjes of ontsteking van het tandvlees. Adviseer je patiënten voldoende te drinken en het gebit goed te verzorgen: 2×2 minuten poetsen per dag en tandenstokers en/of flossdraad gebruiken.
Sulfonamiden
Wat
Meestal cotrimoxazol (Nederland: Bactrimel®, België: Bactrim®, Eusaprim®). Dit is een combinatie van de middelen sulfamethoxazol en trimethoprim, die elkaar versterken.
Toediening
Oraal, intraveneus
Werking
Dit antibioticum blokkeert in de bacterie de synthese van foliumzuur, en vertraagt zo de groei van de bacterie. Sulfamethoxazol en trimethoprim zijn beide bacteriostatische middelen, maar samen vormen ze een bactericide middel.
Indicaties
Luchtweginfecties, urineweginfecties (profylaxe en behandeling), maagdarminfecties, paratyfus- en tyfusinfecties.
Bijwerkingen
Soms misselijkheid, braken, verminderde eetlust en diarree, maar meestal vallen de bijwerkingen bij dit middel erg mee. Bij HIV-patiënten komen bij gebruik van hoge doses cotrimoxazol, zoals bij Pneumocystis jiroveci-pneumonie, vaak bijwerkingen voor: koorts, exantheem, gestoorde leverfunctie. Ook is overgevoeligheid mogelijk. Let daarom op symptomen als urticaria (netelroos), overgevoeligheid voor zonlicht,
geneesmiddelenkoorts en het Stevens-Johnsonsyndroom, waarbij grote stukken huid en slijmvlies loslaten.
Interacties
– Cotrimoxazol versterkt het effect van cumarines en is daarbij dus gecontra-indiceerd.
– De werkzaamheid kan afnemen door folinezuur.
– Cotrimoxazol kan de toxiciteit van methotrexaat verhogen, vooral hematologische toxiciteit is gemeld. Alleen bij behandeling van acute lymfoblastische leukemie met methotrexaat is profylaxe met laaggedoseerde cotrimoxazol geaccepteerd (conform protocollen).
– Gelijktijdig gebruik met ciclosporine kan een verhoogde nefrotoxiciteit geven.
– De plasmaconcentratie en daarmee de werking van fenytoïne kan toenemen.
– Bij combinatie met een RAAS-remmer of spironolacton (kaliumsparend diureticum) kan hyperkaliëmie optreden; controleer de kaliumconcentratie in het bloed.
Aandachtspunten
– Dit middel mag niet gebruikt worden door patiënten met het lange QT-syndroom (LQTS)
Tetracyclinen
Wat
Nederland: tetracycline, doxycycline (Doxy disp®, Efracea®),minocycline. België: tetracycline (Tetralysal®), doxycycline (Doxylets®,
Vibratab®, Efrecea®), minocycline (Klinotab®, Minocin®, Minotab®)
Toediening
Oraal, oculair, op de huid, intraveneus
Werking
Tetracyclinen remmen de bacteriële eiwitsynthese. Ze zijn daarmee bacteriostatisch.
Indicaties
Brede range aan bacteriële infecties, waaronder luchtwegen longinfecties, Q-koorts, SOA’s, oog- en huidinfecties, ziekte van Lyme, ernstige acne.
Bijwerkingen
Overgevoeligheid voor tetracyclinen is tamelijk zeldzaam, maar tetracyclinen hebben wel relatief veel bijwerkingen. Maagdarmstoornissen treden het vaakst op. Schadelijk effect is ook de beschadiging van tanden en kiezen tijdens de ontwikkeling van melk- en het permanente gebit. Daarom krijgen kinderen <8 jaar geen tetracyclinen en is tussen 8-13 jaar uiterste terughoudendheid geboden. In hoge doseringen kunnen tetracyclinen nierinsufciëntie verergeren. Doxycycline en minocycline zijn minder nefrotoxisch. Minocycline veroorzaakt als enige van de tetracyclinen, met name bij vrouwen, vestibulaire bijwerkingen (o.a. duizelingen), vooral bij doseringen > 200 mg per dag. Vanwege
hun brede werkingsspectrum kunnen tetracyclinen de samenstelling van de darmflora verstoren. Daardoor kan er – vooral bij tetracycline – een overgroei ontstaan van microorganismen als stafylokokken en gisten (candidiasis).
Interacties
Tetracyclinen mogen niet worden ingenomen met melkproducten: er ontstaan dan onoplosbare complexen in het maag-darmkanaal waardoor geen opname plaatsvindt. Dat geldt ook voor de combinatie met ijzerpreparaten. Interactiegevaar is bij tetracycline groter dan bij doxycycline en minocycline.
Aandachtspunten
– Geef deze medicijnen nooit in combinatie met een melkproduct, een ijzerpreparaat, zink, magnesium of bijvoorbeeld een middel als algeldraat (Antagel®, bevat magnesium).
– Doxycycline kan irriterend werken op de slokdarm. Adviseer de patiënt tabletten en capsules (Efracea®) doxycycline zittend of staand in te nemen met een ruime hoeveelheid water of wat voedsel. Laat de patiënt daarna een half uurtje rechtop zitten.
Met dank aan Annemieke Horikx – apotheker bij KNMP, branche- en beroepsorganisatie voor apothekers (NL), Björn Simons – apotheker bij Z+Pharma Zwijndrecht (B) en Martin Warnez – manager scientifc department Algemene Pharmaceutische Bond (B).
Noten:
1 Voor dit artikel is gebruik gemaakt van de e-learning ‘Antibiotica en antibioticaresistentie’ van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM), en van het Farmacotherapeutisch Kompas. Vlaamse verpleegkundigen kunnen ook terecht op de website www.bcf.be.
2 Bij overgevoeligheid voor een middel, is er meestal een overgevoeligheid voor alle middelen uit die groep.
Dit artikel werd ook gepubliceerd in het juli/augustusnummer van vaktijdschrijft Nursing in 2016 (©).
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.
[paytium name=”Eenmalige donatie Aliette Jonkers” description=”Eenmalige donatie Aliette Jonkers”] [paytium_dropdown label=”Ik waardeer met” options=”1,50/5/10/25/100/250″ options_are_amounts=”true” /] [paytium_total label=”Mijn gekozen waardering” /] [/paytium]