Het is vijf jaar geleden dat in China de eerste mensen besmet raakten met COVID-19. Nadat het virus de wereld lamlegde, waarschuwden deskundigen al snel voor nieuwe pandemieën. We moeten ons beter voorbereiden op volgende zoönose-uitbraken, zo klonk hun dringende advies. Hoe staat het daarmee?
‘Vaccins en antibiotica hebben ervoor gezorgd dat veel infectieziekten iets uit het verleden zijn. We zijn erop gaan rekenen dat de publieke gezondheid en de moderne wetenschap alle micro-organismen kunnen overwinnen. Maar de natuur is een formidabele tegenstander.’ Het is hoogzomer, juli 2016. Internist-infectioloog en destijds directeur van het Amerikaanse nationale instituut voor de volksgezondheid CDC houdt een speech houdt voor het Amerikaans Congres. Daarin houdt hij een pleidooi om geld vrij te maken voor de bestrijding van het Zika-virus. In februari had de toenmalige president Obama ook al een noodfonds van bijna twee miljard dollar aangevraagd voor dit doel.
Met grote bezorgdheid benoemt Frieden dat het virus inmiddels bijna drieduizend mensen op Amerikaans grondgebied heeft geïnfecteerd, waaronder 649 zwangere vrouwen. Het is dringend, zegt Frieden. We moeten nú in actie komen.’ Maar het Amerikaanse Congres gaat een week later met zomerreces, zonder ook maar een cent toe te zeggen voor de bestrijding van het Zika-virus. Pas over zeven weken, zo ongeveer aan het eind van het muggenseizoen, zullen ze erop terugkomen. Het tijdschrift National Geographic vraagt Frieden om een reactie. Die reageert narrig: ‘Muggen gaan niet op zomerreces. Dit is geen manier om een epidemie te bestrijden.’ De ziekte verspreidt zich de maanden erna door Puerto Rico en Florida. Eind september komt het Amerikaans congres alsnog met het geld over de brug, 220 dagen na Obama’s aanvraag voor een noodfonds.
De coronapandemie die in 2020 de wereld overspoelde en miljoenen slachtoffers maakte, zette iederéén op scherp. Ook de jaren erna ging het in de media vaak over de vraag: kan dit opnieuw gebeuren? Stel dat er nog een keer zo’n grote uitbraak komt waarbij een infectieziekte van dier op mens overspringt: zijn we dan beter voorbereid? In april 2022 merkt hoogleraar virologie Ron Fouchier van ErasmusMC in de Volkskrant op: ‘Ik mag hopen dat de politiek nu een beetje is wakker geschud.’ En zijn collega Marion Koopmans, eveneens hoogleraar virologie aan het ErasmusMC, pleitte in 2021 in het gezaghebbende medische tijdschrijft The Lancet voor een wereldwijd systeem dat nieuwe probleemvirussen vroegtijdig kan opsporen. Niet alleen patiënten met a-typische ziekteverschijnselen zouden beter in de gaten moeten houden, betoogde ze in dat artikel, maar rioolwater, slachtafval en dieren die veel in contact komen met de mens, op boerderijen en in het wild.
Verslapte aandacht
Ruim drie jaar later na de publicatie van dat artikel staat de noodzaak voor pandemische paraatheid nog altijd niet overal scherp op het netvlies, ziet Koopmans. Op een zonnige avond bij haar thuis vertelt ze dat voortdurende alertheid voor virologen en microbiologen een automatisme is. Toen ze op Oudjaarsavond 2019 op het sociale platform X las dat in Wuhan een handjevol ernstig zieke patiënten met een a-typische bilaterale longontsteking in het ziekenhuis opgenomen moesten worden, stuurde ze direct een berichtje met en dringende ondertoon naar epidemioloog en infectieziektenspecialist Maria van Kerkhove van de WHO: ‘Are you on this?’ In januari verschenen de eerste berichten over het toen nog mysterieuze virus SARS-CoV-2 in de media.
Anno 2024 lijkt de aandacht voor preventie en vroegsignalering van nieuwe zoönosen te verslappen. Dat vindt ze geen goede ontwikkeling: ‘Neem mpox: daarvan zegt iedereen dat het in Nederland niet zo’n vaart zal lopen omdat het zich verspreidt via fysiek contact, niet via de lucht. Het zal allemaal wel loslopen, die houding zie je telkens weer.’ Ze buigt zich even voorover, met een felle blik: ‘En dús denken we er verder niet over na.’
Bij Koopmans zit altijd de gedachte ‘stel nou dat’ in haar achterhoofd. Want ook al volgen virologen en epidemiologen wereldwijd alle zoönotische ontwikkelingen met haviksogen, de natuur doet soms dingen die niemand verwacht.
Koopmans begint over de vogelgriep, H5N1. ‘Daar hebben we enorme uitbraken van gezien, zoals in 2003. En opeens, afgelopen voorjaar: pats! Het virus sprong over naar koeien. Koeien! Voor ons als virologen was het een totale verrassing. Dat het virus katten zou besmetten, was niet zo verbazingwekkend, Die uitbraken hebben we ook eerder gezien. Maar dit was nieuw en echt bijzonder: koeien zijn herkauwers, geen kippenetende zoogdieren.’
Dat het niet bij één koe bleef, maar dat de vogelgriep zich binnen twee maanden ook nog eens over 52 melkveebedrijven in de Verenigde Staten had verspreid, was minstens zo opvallend. Ook een paar melkveehouders raakten geïnfecteerd. Bij EenVandaag vertelde hoogleraar pluimveegezondheidszorg Sjaak de Wit in mei vorig jaar nog dat de verspreiding van zoönosen in de Verenigde Staten veel minder goed wordt bijgehouden dan in Europa, waar groepen dode vogels meteen getest worden. Bovendien, zo stelde de Wit, zijn boeren in de Verenigde Staten erg gesteld op hun onafhankelijkheid, met als gevolg dat de overheid snel wordt gewantrouwd: ‘Informatie wordt daarom niet makkelijk uitgewisseld, ook niet tussen staten onderling.’
Inmiddels heeft het virus bijna 70 mensen geïnfecteerd, waarbij één persoon is overleden. Ook zijn meer dan 165 miljoen kippen, kalkoenen en andere vogels in Noord-Amerika besmet en is het virus in meer dan 970 veehouderijen in 17 staten gedetecteerd.
Bizar, vindt Koopmans. ‘Ik heb echt met verbijstering zitten kijken naar hoe weinig actie op zo’n grote uitbraak volgde.’ Het is een voorbeeld van wat Koopmans ‘gescheiden denken’ noemt: ‘De uitbraak kwam voor onder koeien, dus daar gingen de staten afzonderlijk en de veterinaire diensten over. Het was bijna alsof ze zeiden: CDC, bemoei je er niet mee.’
Het was, zo weet ze, voor de CDC ook daadwerkelijk moeizaam om toegang te krijgen tot de melkveebedrijven waar de besmettingen waren. Koopmans: ‘Terwijl het wél om H5 ging. Als dit in China was gebeurd, was de hele wereld in rep en roer geweest. En nu? Het is nog steeds aan de gang. Waar is onze collectieve druk? Als daar een pandemie uit zou ontstaan, kunnen we niet meer zeggen: dat hebben we niet zien aankomen.’
Continu alert
Voor virologen en microbiologen is continue alertheid een automatisme, maar dat geldt evengoed voor dierenartsen, weet pluimveedierenarts Sible Westendorp verwondert. Hij heeft jarenlang expertise opgedaan als dierenarts in de pluimvee- en hobbykippensector. Nu houdt hij zich uitsluitend bezig met hobbykippen, wat hem de bijnaam ‘kippendokter’ opleverde. Ook is hij al ruim 25 jaar betrokken bij de monitoring van pluimveeziekten Royal GD – Gezondheidsdienst voor Dieren én een van de langstzittende leden van het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen. ‘In de diergeneeskunde werken we, in tegenstelling tot de humane geneeskunde, heel populatiegericht. Je ziet de patiënt altijd in context met de omgeving. In de humane geneeskunde ligt de focus op het individu. Bij nascholingen over zoönosen zit de zaal ook altijd steevast vol met dierenartsen. Er zit hooguit één huisarts tussen.’
Hij merkt op dat Nederland hebben een hoge norm voor biosecurity kent – tenminste, als het over dieren gaat. ‘Hier mogen we van slechts een aantal herkomstadressen, die traceerbare, unieke bedrijfsnummers hebben, dieren aanvoeren op een bedrijf. Vaak geldt er dan ook nog een quarataineperiode. De mens vliegt de hele wereld rond en wil van alles doen en bij voorkeur niets laten. Kijk, de mens denkt graag dat hij uniek is, maar we zijn beesten onder elkaar.’
Westendorp heeft altijd van pathologie gehouden. Daarom snijdt hij elk dood dier open om de oorzaak te achterhalen, vertelt hij. Als kippendokter kan hij gemakkelijk bij een uitbraak langskomen en een paar gestorven dieren openmaken (‘daarom ben ik ook geen paardendierenarts geworden, op een manege krijg je dat niet zo snel voor elkaar’). ‘Zeker als er een a-specifiek beeld is, wil ik weten wat er met het dier aan de hand is. Zo kun je bij eventuele uitbraken snel een melding maken.’
De focus op het voorkomen van zoönosen was al vroeg in zijn carrière aanwezig, vertelt Westendorp. ‘Voordat er een Gezondheidsdienst voor Dieren was, staken we met zo’n zeven dierenartspraktijken de koppen bij elkaar. pakte ik dat samen met een aantal geïnteresseerde dierenarts hier in Brabant zelf op. We wisselden informatie uit per faDat ging in het begin per fax, wat toen een uiterst modern systeem was. Ook de faculteit diergeneeskunde sloot zich erbij aan.’
Westendorp bouwde specifieke expertise op over infectieziekten in pluimvee en begon in binnen- en buitenland lezingen over het onderwerp te geven. De interesse voor zoönosen bij hem, maar ook bij zijn collega-dierenartsen is door de jaren heen alleen maar toegenomen, denkt hij. ‘Toen de coronapandemie zich aandiende, keken we daar mt veel interesse naar, juist omdat het een coronavirusus. Bij pluimvee kennen we het zeer besmettelijke infectieuze bronchitis virus, ook behorende tot de coronavirussen. Het is een van de bekendste en meest beschreven ziektebeelden bij pluimvee, met als belangrijkste symptomen luchtweginfecties en problemen met de eiproductie.’
De kippendokter vertelt dat er in eerste instantie opluchting heerste onder dierenartsen. ‘De gedachte was: oh, het is een coronavirus, dat loopt wel los. Wij hadden namelijk de stille hoop – omdat we we vaak in aanraking komen met levende entstof tegen infectieuze bronchitis – dat we van de natuur al een behoorlijke paraplu hadden gekregen tegen coronavirussen. Dat bleek dus niet zo te zijn.’
Gevolgen van klimaatverandering
Na corona moet de focus van dierenartsen én professionals in de humane geneeskunde groter dan ooit worden, vindt Westendorp, zeker nu de gevolgen van klimaatverandering duidelijk merkbaar worden.’Op dit moment zien we alleen al in Nederland drie grote infectieziekten die door knutten wordt overgebracht. Als eerste hebben we het Usuntu-virus, dat voor sterfte onder merels zorgt. Dan is er het Westnijlvirus, dat ook bij immuungecompromiteerde mensen kan leiden tot ernstige ziekte en overlijden. En tot slot is er het blauwtongvirus, dat dit jaar een gigantische opleving heeft. Er is in Nederland nu dus een grote druk van vectorgebonden infectieziekten.’
Nederland is een potentiële hotspot voor zoönosen, stelde het vaktijdschrift Huisarts & Wetenschap ook al. Twee van de grootste zoönose-uitbraken deze eeuw in Europa gingen uit van Nederlandse bodem: de vogelgriep in 2003 en de Q-koortsepidemie van 2007–2010. De Q-koortsepidemie werd laat onderkend en had grote gevolgen: duizenden mensen werden ziek, tientallen mensen stierven en nog altijd zijn er patiënten die lijden aan chronische Q-koorts. De meest gehoorde verklaring voor de late bestrijding van Q-koorts is de samenwerking tussen artsen en dierenartsen, die niet goed zou zijn verlopen. Maar een analyse van Floor Haalboom, wetenschapshistoricus gespecialiseerd in de moderne milieugeschiedenis van dieren, veehouderij, diergeneeskunde, zoönosen en One Health, laat een ander perspectief zien. Volgens haar gaat het belang van de landbouwsector voor het belang van de volksgezondheid. Ook bij Q-koorts lag het primaat op de bestrijding van ziekte bij de landbouwautoriteiten. De oproep tot interdisciplaire samenwerking tussen diergeneeskunde en geneeskunde lost deze problemen niet op, stelt Haalboom, integendeel: ‘Eenzijdige nadruk op deze samenwerking leidt de aandacht zelfs af van de fundamentelere problematiek: de machtsverhouding tussen landbouw en gezondheidszorg.’
Toch denkt ook Haalboom dat er een taak ligt voor artsen: die zouden de volksgezondheid weer nadrukkelijker centraal kunnen stellen, in plaats van zich voornamelijk bezig te houden met individuele gezondheid.
Business as usual
Dat klinkt Marjolein van de Pol, huisarts en hoogleraar Studentenwelzijn en levenslang leren, bekend in de oren. Zij werkt nog één dag per week als huisarts in Nijmegen. Als opleidingsdirecteur van de opleiding geneeskunde in het Radboudumc experimenteerde ze nog vóór de coronapandemie met een onderwijsprogramma waarbij studenten diergeneeskunde en geneeskunde samen onderwijs volgden en ook bij elkaar op stageplekken meekeken. ‘Helaas bestaat het niet meer’, vertelt ze. ‘De curricula van beide studies zit zo vol, dat het organisatorisch niet meer haalbaar was.’
Van de Pol is erg geïnteresseerd in zoönosen en het concept OneHealth (zie kader elders in dit artikel). ’Dat komt ook doordat ik op een universiteit werk, dan krijg je automatisch meer mee. Daardoor denk ik er altijd wel aan als ik bijvoorbeeld een patiënt zie met huidafwijkingen die ik niet direct kan plaatsen.’
Maar, erkent ook Van de Pol, als huisarts in een achterstandswijk in een grote stad krijg je ook simpelweg niet vaak te maken met zoönosen. Na corona is het in drukke huisartsenpraktijken vaak toch weer business as usual, denkt ze. ‘Ik merk ook aan mezelf dat ik er minder mee bezig ben. Als een patiënt heel erg verkouden is, doe ik wel een mondkapje op. Maar dat doe ik weer niet als ik iemands oren kijk, terwijl je dan toch wel heel dichtbij komt.’ Wat wel veranderd is, is dat de praktijk alert is op mensen die heel verkouden binnen komen. ‘Dan zeggen we: gaat u maar alvast naar de behandelkamer. Zo willen we voorkomen dat er mensen in de wachtkamer geïnfecteerd raken.’
Leren denken als een dierenarts
Opvallend genoeg geven alledrie geïnterviewden dezelfde tips aan zorgprofessionals die zich meer willen bekwamen in de diagnostiek van zoönosen en de bestrijding van vectorgebonden infectieziekten. Een daarvan is: leer denken als een dierenarts, met publieke gezondheid in het achterhoofd. Marion Koopmans: ‘Onze gezondheid is voor een groot deel afhankelijk van de omgeving. Neem die gedachte in de anamnese mee en vraag structureler uit of iemand iemand veehouder van beroep is of in contact is met dieren.’ Tijdschrijft Huisarts & Wetenschap adviseert daarnaast om te informeren naar bijzondere hobbies – zoals mud races – en en die in het HIS te noteren als kattebelletje bij het opstellen van de differentiële diagnose. Op nummer twee: neem contact op met arts infectieziektebestrijding van de GGD in je werkgebied bij een vermoeden van een zoönose. Zet bij een vermoeden ook aanvullende diagnostiek in. Sible Westendorp: ’Denk in patronen: de symptomen van een zoönose zijn vaak a-typisch, maar ze treden wel veel op binnen één regio. Dat is het moment dat je even contact moet zoeken met collega’s in de regio om te overleggen of er meer aan de hand kan zijn.’
Ten slotte: zorg voor een antibiogram bij het voorschrijven van antibiotica. Marjolein van de Pol: ‘We doen al een antibioticagevoeligheidstest bij een blaasontsteking die niet reageert op de standaard antibiotica. Dat zouden we wellicht ook vaker kunnen doen bij bepaalde huidinfecties, zeker met het oog op antibioticaresistentie. We zijn van oudsher terughoudend in het voorschrijven van antibiotica, maar het kan nog beter.’
OneHealth: optimale gezondheid
voor mens, dier en milieu
De One Health-benadering krijgt steeds meer aandacht in de bestrijding van zoönosen. De term staat voor de gezamenlijke inspanning van verschillende disciplines om te werken aan een optimale gezondheid van mens, dier en ecosystemen. One Health krijgt ook nadrukkelijk aandacht in de gedragscode van de KNMG en de Code voor de Dierenarts, die beide in 2022 vernieuwd zijn. Daarin staat dat artsen zich bewust dienen te zijn van de relatie tussen gezondheid, klimaat en milieu en dat zij geacht worden zich in te zetten voor een duurzame zorgsector en gezonde leefwereld. In deze visie staat de interactie en samenhang tussen mensen, dieren en hun leefomgeving centraal.
Nationaal actieplan
De Rijksoverheid richt zich in de bestrijding van overdraagbare infecties tussen dier en mens op preventie, detectie en respons, meldt een woordvoerder van het ministerie van VWS. Ook is er aandacht voor het vergroten van ‘zoönosegeletterdheid’ onder het grote publiek, veehouders én specifiek onder zorgprofessionals.
Professionals leren meer over de risico’s van zoönosen door nascholingen en regionale kennisnetwerken. Een kennisplatform vectoroverdraagbare infectieziekten moet de huidige monitoring van zoönosen ondersteunen. Ook zijn er grote onderzoeksbudgetten voor de preventie van zoönosen, onder meer uitgezet bij Wageningen University & Research.
Dit artikel is eerder in een ingekorte versie gepubliceerd in het tijdschrift Arts & Auto. Het copyright ligt bij de auteur.
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.
