In de wondzorg verdwijnt het product steeds meer op de achtergrond. Niet het verbandmateriaal staat centraal, maar de patiënt die aan de wond vast zit. Hoe krijg je een compleet plaatje?
Henri Post, verpleegkundig specialist en manager van Wond Expertisecentrum Evean in Koog aan de Zaan, geeft regelmatig lezingen voor verpleegkundigen over wondzorg. Zo’n lezing begint vaak zo: Post laat een foto zien van een voet met een splinter erin. ‘Wat is het eerste dat je gaat doen?’ vraagt hij aan het publiek. ‘De splinter eruit halen!’ klinkt het eensgezind vanuit de zaal. Vervolgens laat Post een foto zien van een grote decubituswond, met veel geel fibrinebeslag. Hij stelt de vraag opnieuw aan zijn publiek: ‘Wat is het eerste dat je gaat doen?’ ‘Spoelen!’ roept een verpleegkundige. ‘Debrideren!’ stellen een paar anderen voor. ‘Een schuimverband aanbrengen’, oppert een ander. Dan stelt Post een confronterende vraag: ‘Hoe kán het nou’, houdt hij zijn publiek voor, ‘dat jullie bij de eerste foto direct de oorzaak aanpakken en bij de tweede foto alleen maar naar de wond kijken?’
Het aantal mensen met wonden neemt wereldwijd toe. De 2017 Global Burden of Disease Study1 berekende dat wereldwijd 4 miljoen mensen jaarlijks een nieuwe decubituswond ontwikkelen. De vergrijzing is daarvan de grootste oorzaak: tussen 1990 en 2017 steeg het aantal decubituswonden bijna overal ter wereld met ruim 45 procent.1 De toename laat zien hoe belangrijk goede wondzorg is. Sinds de jaren tachtig zijn er dan ook meer dan 30 wondzorgbeoordelingsmodellen beschreven, allemaal ontwikkeld om de wond goed in kaart te kunnen brengen en om de voor- of achteruitgang van de wond te kunnen beschrijven.2
Praktijkvariatie
Toch, zo waarschuwde de World Union of Wound Healing Society afgelopen jaar in een speciaal rapport, is de praktijkvariatie in de wondzorg enorm.3 Er zijn ‘extreme verschillen’, aldus dit rapport, in de manier waarop behandelaren wonden beoordelen en behandelen. De beoordeling en de diagnose is in veel gevallen inaccuraat. Behandelaren maken bovendien onvoldoende gebruik van evidence-based practice. In veel gevallen stagneert het genezingsproces, waardoor patiënten langere tijd met een chronische wond moeten leven. En er zijn ook andere gevolgen, meldt het rapport: een verhoogde kans op complicaties, een verminderde kwaliteit van leven, frustratie bij zowel patiënten als zorgverleners en meer kosten in de gezondheidszorg.4
Er is dan ook een hoge urgentie om praktijkvariatie te verminderen, stellen de auteurs. Dat moet leiden tot meer juiste diagnoses én het consequent toepassen van wondzorgbeoordelingsmodellen. Want, zo zeggen ze: de steeds verdere verfijning van die modellen is grotendeels betekenisloos als zorgverleners de beschikbare modellen niet op de goede manier gebruiken, of ze zelfs helemaal links laten liggen. Illustratief is een enquête onder congresbezoekers van het European Wound Management Association (EWMA) in 2018, waarin 40 procent van de behandelaren aangaf wel op de hoogte te zijn van het bestaan van wondzorgbeoordelingsmodellen, maar die zelf niet te gebruiken.5
Doelen vaststellen
‘Schokkend’, vindt Henri Post. ‘De reflex van veel verpleegkundigen bij het zien van een wond is: welke pleister moet erop? Maar dat is het probleem niet: een wond is een symptoom, geen diagnose. Het is dus zaak dat je weet wat er met de patiënt aan de hand is.’
Goede wondzorg is integrale wondzorg: teamwork, betoogt Post. ‘Denk niet dat je het wel alleen af kunt. Dat kan niemand, ik ook niet. Zoek daarom contact met andere behandelaars in de keten, van huisarts tot verzorgende en van ergotherapeut tot apotheek. Het is belangrijk om aan het begin doelen vast te stellen én om vast te leggen wie waar verantwoordelijk voor is.’
De Kwaliteitsstandaard Organisatie van wondzorg in Nederland6 wijst ook op de grote voordelen van samenwerking tussen de disciplines. Al in 1989 werd aangetoond7 dat het aantal amputaties met 50 procent zou afnemen als georganiseerde teams werden ingezet voor de diabetische voetzorg . ‘Als bijvoorbeeld decubituswonden of ulcera cruris op deze manier benaderd worden, zou dit tot vergelijkbare resultaten kunnen leiden8’, aldus de Kwaliteitsstandaard.
En juist in die samenwerking is het gebruik van een wondbeoordelingsmodel onmisbaar, stelt Henri Post. Laat de gedachte aan het product dat op de wond moet los, adviseert hij, want dat is van latere zorg: ‘Er zijn geen verkeerde producten, wel verkeerde toepassingen. Een wondzorginstrument zorgt ervoor dat iedereen dezelfde taal spreekt.’ Precies waar de World Union of Wound Healing Society op wijst: dezelfde taal spreken over de wond voorkomt praktijkvariatie in de wondzorg.
Het complete plaatje
Volgens deze laatste organisatie is het wondzorgbeoordelingsmodel TIME het model dat de laatste decennia het populairst is geworden onder wondbehandelaren én onderzoekers in Europa.5,9,10 Dit model, gelanceerd in 2003, kijkt naar vier aspecten van de wond: Tissue (weefsel), Infection/Inflammation (infectie/ontsteking), Moisture (vocht) en Edge (wondranden).11 Aanvankelijk leunde het model vooral tegen de commercie aan: het werd in opdracht van Smith & Newphew ontwikkeld. Maar het instrument weekte zich al snel los van de fabrikant. Een effectieve wondbedpreparatie werd in toenemende mate gezien als de hoeksteen van een succesvolle wondbehandeling.12,13,14 Die visie werd ondersteund door een flinke verzameling wetenschappelijke studies.
Ondanks de populariteit van dit instrument, kwam er ook kritiek vanuit het veld.14 TIME is geen holistisch model: de focus ligt vooral op de lokale aspecten van de wond. De uitvinders van TIME, Dowsett and Newton, hebben altijd benadrukt dat de principes van wondbedpreparatie en het gebruik van TIME altijd vergezeld moeten gaan met de behandeling van onderliggend lijden, het vaststellen van verstorende factoren van wondheling, een accurate diagnose en een voortdurend monitoren van de resultaten van de interventies.15 Juist dat ‘complete plaatje’ ontbreekt vaak in de praktijk.
TIME: een blijvertje
Toch is TIME als model een blijvertje, denken wetenschappers.16 Door de jaren heen heeft het model zich aangepast aan nieuwe ontwikkelingen. Voorbeelden zijn het uitgangspunt dat regelmatig debrideren (het verwijderen van fibrinebeslag, debris, necrotisch materiaal) nuttig is17,18, het inzicht dat infectie een continuüm is met verschillende stadia en soms ook biofilms19 en de ontwikkeling van geavanceerde wondbehandelingen, zoals negatieve druktherapie.20 Deze concepten werden vaak onder de M van Moisture (vocht) of E van Edge (wondranden) genoemd. ‘Dat maakt TIME al met al een interessant model’, zegt Henri Post, ‘maar blijf je ervan bewust dat het niet volledig is. De grootste valkuil is dat veel verpleegkundigen niet weten welk theoretisch model hieronder ligt – namelijk het wondbedpreparatiemodel – en dat TIME een verpleegkundig instrument is op slechts één van die hoofdpijlers. Een verpleegkundig instrument richt zich en op dingen die we kunnen zien, ruiken, proeven, voelen, kortom: klinisch waarnemen.’
Daarom vindt Post het belangrijk dat wondverpleegkundigen begrijpen welke onderliggende processen betrokken zijn bij het wondbedpreparatiemodel: de biochemische balans21, aanwezigheid van of MMP’s22, Tissue inhibitors of metalloproteinases (TIMPs)23 en groeifactoren: ‘Dat zijn precies die factoren die wij verpleegkundigen niet klinisch kunnen waarnemen, maar die je wel in het achterhoofd moet houden om te begrijpen wat we missen!’
Varianten
Inmiddels zijn er binnen TIME varianten ontstaan als Modified TIME-H24 (inclusief Healing-score), TIMERS25 (inclusief onder meer het gebruik van hyperbare en lokale zuurstoftherapie en sociale en patiëntgerelateerde factoren) en TIME CDST.26 Het laatste model bevat een klinisch redeneren-tool die de principes van wondbedpreparatie combineert met een holistische patiënt- en wondanamnese. Is dat de oplossing? De World Union of Wound Healing Society denkt van wel: ‘TIME CSDT bevat alle elementen van een optimaal beoordelingsmodel.’
Aan de Universiteit Gent en het Universitair Ziekenhuis doen ze nét even weer anders. ‘Het wondzorgteam heeft TIME gewijzigd in ITEM’, vertelt Dimitri Beeckman, hoogleraar verplegingswetenschap en wondzorgexpert. ‘Het interdisciplinaire team wil daar de nadruk op leggen om duidelijk te maken hoe fundamenteel belangrijk het opsporen van een infectie is in de wondzorg. Een sluipende infectie is lang niet altijd goed zichtbaar, maar zonder behandeling krijg je nooit een goede wondgenezing.’ Zijn belangrijkste tips om te denken aan een infectie: een toename van wondexsudaat, het gevoeliger worden van het wondbed bij lichte aanraking of tijdens verbandwisselingen, schijnbaar granulerend weefsel dat begint te bloeden en vooral: een wond die geen vooruitgang laat zien.
Beeckman wijst daarom op het belang van goede wondfotografie: ‘Tegenwoordig hebben de moderne smartphones geavanceerde camera’s die de stadia waarin de wond zich bevindt perfect vast kunnen leggen. Zo kun je het verloop goed monitoren.’ Hij vertelt dat Steven Smet, zijn doctoraatstudent, onlangs een literatuurstudie naar 14 wondzorgbeoordelingsmodellen heeft afgerond. De conclusie: er zijn weinig modellen die én wetenschappelijk goed zijn onderzocht én goed toepasbaar zijn in de praktijk. Een voorbeeld is de PUSH-tool27 om decubitus te beoordelen: dat instrument is goed onderzocht en gevalideerd, maar heeft in de praktijk een beperkte waarde omdat het slechts drie parameters belicht: oppervlakte, exsudaat en weefseltype. Wel geeft hij het instrument MEASURE28 een speciale aanbeveling: ‘Dat is, net als TIME, een instrument dat ook een holistische benadering van wondzorg toelaat.’ Want ook hij wijst erop dat die brede blik broodnodig is: ‘In de toekomst gaan we toe naar verbandmateriaal waarin sensoren geprint worden die onder meer de temperatuur, druk en de hoeveelheid en de samenstelling van het wondexsudaat kunnen meten. de pH-waarde van het wondbed en de hoeveelheid wondexsudaat meten. Daarmee zullen we het wondbed minder hoeven te manipuleren.’ Maar, zo waarschuwt hij: ‘De klinische blik blijft belangrijk. Dat vereist goed opgeleide verpleegkundigen.’
Luisteren
Toch is die klinische blik soms multi-interpretabel, melden sommige verpleegkundigen aan Nursing. Neem nou wondexsudaat: wat is veel, wat is weinig? Wanneer is een wondbed vochtig of té vochtig? Sommige collega’s zijn bang dat ze de hoeveelheid wondexsudaat niet goed inschatten. Henri Post denkt dat ze daar niet te bang voor hoeven te zijn: ‘Maak het jezelf niet te moeilijk: streef naar een mooi glanzend wondbed. Als het vocht uit de wond loopt, over doorweekte wondranden heen, dan weet je dat het te veel is. Moeilijker is het niet!’
In de thuiszorg wordt er vaak praktischer gedacht. Wondconsulent Tier Braams bijvoorbeeld wijst op de beschikbaarheid van materialen: ‘Het hangt er vanaf hoe lang je het verband wilt laten zitten: dat moet de hoeveelheid vocht aankunnen.’ Zij wijst, als voorstander van holistische wondzorg, eveneens op de wensen en behoeften van de patiënt zelf. ‘Dat wordt in veel modellen vergeten, hoewel er steeds meer aandacht voor komt. Holistische wondzorg betekent nadrukkelijk dat we luisteren naar de patiënt en niet oordelen!’
De praktijk is echter weerbarstig, weet ook Henri Post: ‘Vaak zegt een verpleegkundige nog altijd tegen een patiënt: u moet gezwachteld worden. Maar wat als de patiënt dat niet wil, bijvoorbeeld omdat die graag gaat zwemmen? Dan wordt er in de zorg al snel gezegd dat de patiënt niet therapietrouw is. Onzin natuurlijk: dan maken we onszelf belangrijker dan de patiënt. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor een patiënt met een oncologisch ulcus en necrose in de palliatieve fase. Officieel luidt het advies dan: debrideren. Maar wat als de patiënt daar geen behoefte aan heeft en de behandeling alleen maar belastend vindt? Holistische wondzorg is niet altijd curatie, maar ook palliatie, dus richt je op comfort en de wensen van de patiënt. Het is minstens zo belangrijk.’
[KADER 1:]
ALTIS in combinatie
met wondzorgtools
ALTIS wordt weleens in één adem genoemd met andere wondzorginstrumenten, maar vormt desondanks een buitenbeentje. Dat komt doordat ALTIS, afkomstig uit de huisartsgeneeskunde, geen classificatiemodel of meetinstrument is, maar een hulpmiddel voor de algemene anamnese. Verpleegkundigen kunnen ALTIS wel in combinatie met wondzorgbeoordelingsmodellen gebruiken om een volledig beeld te krijgen van de patiënt en diens klachten.29
De letters ALTIS staan voor:
A: Aard van de klacht.
L: Lokalisatie van de klacht.
T: Tijd en tijdsbeloop.
I: Intensiteit, ernst van de klacht.
S: Samenhang van de klachten; wat verergert het en wat verzacht het?
Meer lezen? https://www.nursing.nl/blog/anamnese-bij-wondzorg-nurs006908w/
[KADER 2:]
Rood-Geel-Zwart:
nog steeds bruikbaar?
Is in een holistische wondzorgbenadering nog een plek weggelegd voor het Rood-Geel-Zwartmodel30,31 van het WCS Kenniscentrum Wondzorg? Dit model is gestoeld op de grondgedachte dat in het genezingsproces zwarte wonden (met necrose) overgaan in gele wonden (met infectieverschijnselen of fibrinebeslag) en ten slotte in rode wonden (met granulerend weefsel). Het model baseert de keuze van het verbandmateriaal en de behandelwijze met name op het deel van de wond dat het minst gevorderd is in het genezingsproces. Wanneer een wond gedeeltelijk zwart of geel is, domineert het ernstigste component de behandelwijze. In de praktijk wordt de classificatie naar kleur – de originele versie van het RGZ-model – meestal aangevuld met een classificatie van vochtigheid van de wond: droog, vochtig en nat.
De richtlijn Wondzorg module organisatie van zorg (2013) van de Nederlandse Vereniging Voor Heelkunde (NVVH)6 stelt dat dit model geschikt is voor het registreren, communiceren en overdragen van acute wonden, vanwege zijn eenvoud, brede toepasbaarheid en het feit dat dit model gevalideerd is voor acute wonden. Voor complexe wonden noemt de richtlijn het TIME-model als systematiek voor het wondbeleid. De experts die Nursing benaderde – waaronder Post, Beeckman en Braams – stellen echter allemaal dat verpleegkundigen het RGZ-model niet meer zouden moeten gebruiken: ‘Het is gevalideerd, maar nu echt passé’, zegt Post. ‘Het was in de jaren tachtig prachtig, vooral voor verpleegkundigen en verzorgenden die geacht werden iets met wondzorg te moeten doen. Het model hielp hen om een product te kiezen. Nu is bij elke gespecialiseerde wondverpleegkundige bekend dat het veel te simplistisch is: wondzorg is veel meer dan het herkennen van necrose, fibrine en granulatieweefsel.’
Het WCS reageert bij monde van Anke Wijlens (podotherapeut en onderzoeker met specialisatie op het gebied van diabetes mellitus en wondzorg, tevens voorzitter van de Commissie Diabetische voet van WCS): ‘De keuze voor een wondclassificatiemodel is afhankelijk van het doel dat de behandelaar of de kliniek heeft met de uitkomsten. Dit doel kan verschillen door samenstelling van het team, de setting, maar ook regionale of nationale werkafspraken. Het klopt dat het WCS classificatiesysteem niet bedacht is om alle parameters in kaart te brengen. Daarom adviseren we ook om een gedegen anamnese en aanvullend onderzoek uit te voeren. Personeel dat geen tot beperkte wonddeskundigheid heeft moeten vaak op basis van een beknopte anamnese en lichamelijk onderzoek een eerste keuze maken in beleid. Zij kunnen op basis van het WCS-classificatie systeem – met uitzondering van brandwonden en oncologische wonden – een opstart voor wondbeleid maken. Wanneer het doel het vaststellen van de kleur is, of het monitoren van de kleursamenstelling, dan is het gebruik van het WCS-classificatie systeem, hoe simplistisch ook, nog steeds bewezen valide.’
De experts brengen hier tegenin dat het vaststellen of monitoren van een kleur geen doel op zich kan zijn. Beeckman: ‘Het RGZ-model is eigenlijk maar één onderdeel van het TIME-model: het adresseert alleen de T van tissue.’ Braams: ‘Een rode kleur kan wijzen op mooi granulatieweefsel, maar ook op hypergranulatie. Je moet weten wat je doet.’ Post: ‘Ook hier ligt de focus weer op de vraag: wat moet er op de wond? Het model gaat volledig voorbij aan de oorzaak en context van de patiënt. Het ontkent ook de noodzaak om andere disciplines in te schakelen: iemand die weinig weet van wonden, is namelijk per definitie niet gekwalificeerd om wondbeleid op te starten. Dat was vroeger 40 jaar geleden misschien iets dat iedere verpleegkundige erbij kon doen, maar die tijd is echt voorbij.’
Noten:
1 GBD 2017. Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, Global, regional and national incidence, prevalence, and years lived with a disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018; 392: 1789-858.
2 Wounds UK. Best Practice Statement: Improving Holistic Assessment of chronic wounds. London: Wounds UK, 2018. Available at: www.wounds-uk.com
3 World Union of Wound Healing Societies (2020). Strategies to reduce practice variation in wound assessment and management: The T.I.M.E. Clinical Decision Support Tool. London: Wounds International. Available at: www.woundsinternational.com
4 Guest JF, Ayoub N, McIIwraith T et al. Health economic burden that wounds impose on the National Health Service in the UK. BMJ Open 2015; 5:e009283.
5 Ousey K, Gilchrist B, Jaimes H. Understanding clinical practice challenges: a survey performed with wound care clinicians to explore wound assessment frameworks. Wounds International 2018; 9(4): 58-62.
7 The Saint Vincent Declaration on diabetes care and research in Europe. Acta diabetologia. 1989, 10 (Suppl) 143-144.
8 Lindholm, C., Bergsten, A., & Berglund, E. (1999). Chronic wounds and nursing care. Journal of Wound Care, 8(1), 5–10. doi:10.12968/jowc.1999.8.1.25828
9 Harries RL, Bosanquet DC, Harding KG. Wound bed preparation: TIME for an update. Int Wound J. 2016 Sep;13 Suppl 3:8-14. doi: 10.1111/iwj.12662
10 Leaper DJ, Schultz G, Carville K et al. Extending the TIME concept: what have we learned the past 10 years? Int Wound J 2012; 9 Suppl 2:1-19. https://doi.org/10.1111/j.1742-481X2012.01097.x
11 Dowsett C, Ayello E. TIME principles of chronic wound bed preparation and treatment. Br J Nurs 2004; 13 Sup3:S16-S23. https://doi.org/10.12968/bjon.2004.13.Sup3.15546
12 Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound repair Regen 2003;11(s1 Suppl 1):S1-S28. https://doi.org/10.1046/j.1524-475X.11.s2.1x
13 Benbow M. Promoting efficient tissue repair: wound bed preparation (TIME). Practice Nurse 2005:2-4
14 Ligresti C. Bo F. Wound bed preparation of difficult wounds: an evolution of the principles of TIME. Int Wound J 2007; 4(1):21-29. https://doi.org/10.1111/j.1742-48X.2006.00280.x
15 Dowsett C. Newton H. Wound bed preparation: TIME in practice. Wounds UK 2005; 1(3):58
16 Moore Z, Dowsett C, Smith G, et al. TIME CDST: an updated tool to address the current challenges in wound care. J Wound Care. 2019 Mar 3;28(3):154-161. doi: 10.12968/jowc.2019.28.3.154. PMID: 30840549.
17 Price, B and T. Young. Debridement Consensus: Recommendations for practice. Wound Essentials 2014; 8(1):71-76
18 Percival SL, McCarthy SM, Lipsky B. Biofilms and wounds: an overview of the evidence. Adv Wound Care 2015; 4(7):373-381. https://doi.org/10.1089/wound.2014.0557
19 Percival SL, McCarthy SM, Lipsky B. Biofilms and wounds: an overview of the evidence. Adv Wound Care 2015; 4(7):373-381. http://doi.org/10.1089/wound.20140557
20 Ubbink DT, Westerbos SJ, Nelson EA, Vermeulen H. A systematic review of topical negative pressure therapy for acute and chronic wounds. Br J Surg 2008; 95(6):685-692. https://doi.org/10.1002/bjs.6238
21 Verwijzing Aliëtte’s artikel over biofilms in Nursing
22 Verwijzing Aliëtte’s artikel over MMP’s in Nursing
23 Gill SE, Parks WC. Metalloproteinases and their inhibitors: regulators of wound healing. Int J Biochem Cell Biol. 2008;40(6-7):1334-1347. doi:10.1016/j.biocel.2007.10.024
24 Conduit C, Free B, Sinha S. Modified TIME-H in clinical practice: a pilot study. Wound practice & Research 2013; 21(4): 186-189
25 Dowsett C, Claxton KG. Reviewing the evidence for wound bed preparation. J. Wound Care 2006; 15(10):439-442. https://doi.org/10.12968/jowc.2006.15.10.26977
26 Cullum N, Buckley H, Dumville J et al. Wounds research for patient benefit: a 5-year programme of research. Programme Grants for Applied Research 2016; 4(13):1-304. https://doi.org/10.3310/pgfar04130
27 Thomas DR, Rodeheaver GT, Bartolucci AA, Franz RA, Sussman C, Ferrell BA, et al. Pressure ulcer scale for healing: derivation and validation of the PUSH tool. The PUSH Task Force. Adv Wound Care 1997 Sep;10(5):96-101.
28 Keast DH, Bowering CK, Evans AW, Mackean GL, Burrows C, D’Souza L. MEASURE: A proposed assessment framework for developing best practice recommendations for wound assessment. Wound Repair Regen. 2004 May-Jun;12(3 Suppl):S1-17. doi: 10.1111/j.1067-1927.2004.0123S1.x. PMID: 15230830.
29 Oostendorp V, Timm KC. 2011 Wondregistratie met ALTIS, TIME, of het Woundcare Consultant Society (WCS) Classificatiemodel. WCS Nieuws, 16-7.4.
30 Cuzzell JZ. 1988 The new RYB color code. Am J Nurs, 88:1342-46.
31 Wondenboek WCS 2011
32 Vermeulen H, Ubbink DT, Schreuder SM, Lubbers MJ. Inter- and intra-observer (dis)agreement among nurses and doctors to classify colour and exudation of open surgical wounds according to the RedYellow-Black scheme. Journal of Clinical Nursing. 2007;16(7):1270-7.
Dit artikel werd eerder gepubliceerd in vaktijdschrift Nursing. © Aliëtte Jonkers
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Met een grotere bijdrage steun je me nog veel meer. Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.
[paytium name=”Eenmalige donatie Aliette Jonkers” description=”Eenmalige donatie Aliette Jonkers”] [paytium_dropdown label=”Ik waardeer met” options=”1,50/5/10/25/100/250″ options_are_amounts=”true” /] [paytium_total label=”Mijn gekozen waardering” /] [/paytium]