Gezond verder na een hartinfarct gaat niet vanzelf. Deze drie ingrepen zijn hard nodig

Jarenlang bleef de sterfte aan hart- en vaatziekten spectaculair dalen. Die trend vlakt nu af, tot grote zorg van cardiologen. Is de rek eruit? Nee, zeggen zij, maar dan moet er wel veel veranderen.

De sfeer is bedrukt, eind augustus op het jaarlijkse congres van de European Society of Cardiology. Kornelia Kotseva, onderzoeker aan het National Heart and Lung Institute van het Imperial College London, presenteert de uitkomsten van het langlopende onderzoek Euroaspire. De resultaten van de vijfde editie van dit onderzoek in 21 Europese landen doen de aanwezige cardiologen diep zuchten. ‘Dit is bijzonder zorgwekkend’, zegt Kotseva en andere artsen op het congres vallen haar bij. ‘Zeer ontnuchterend en zeer deprimerend’, zeggen panelleden die commentaar geven op de studie.

Zelfs na een wake-upcall als een hartinfarct blijkt stoppen met roken erg moeilijk te zijn. Want het aantal hartpatiënten dat rookt is niet verminderd, maar juist gestegen van 16 naar 19 procent, zo laat Euroaspire V zien. Zo’n 80 procent van de patiënten houdt overgewicht na een hartinfarct. Dat is niet het enige sombere nieuws: het percentage patiënten dat na een hartinfarct voldoende beweegt – meer dan 30 minuten gedurende vijf dagen per week – is gedaald van 44 naar 34 procent. En, meldt Kotseva: de helft van de mensen in de studie houdt een te hoge bloeddruk, ondanks de bloeddrukverlagers die ze slikken. Verder is ook nog het ‘slechte’ LDL-cholesterol te hoog bij 71 procent van de mensen na een hartinfarct of beroerte. Als er te veel van die vettige stofjes in het bloed circuleren, zeggen cardiologen, kunnen ze zich gaan afzetten in de binnenwand van slagaders. Die slibben dan langzaam dicht.

Dankzij betere herkenning van een acuut hartinfarct en een snelle behandeling met dotteren, stents en medicijnen is de sterfte aan acute hartproblemen de afgelopen 25 jaar met 80 procent gedaald. Die dalende trend vlakt af, zo blijkt uit Europese studies. Is de rek er simpelweg uit? Of valt er toch nog veel te winnen? Dat laatste, zeggen Nederlandse experts. De sterfte aan hart- en vaatziekten kan veel verder naar beneden, schatten zij in. Maar dan zijn er wel drie grote ingrepen nodig.

Ingreep 1: Zet de eerste maanden in op hartrevalidatie (en laat de partner meedoen) 

Wie nu met een acuut hartinfarct het ziekenhuis binnenkomt, wordt razendsnel behandeld. Thuis, op straat of in de ambulance is een hartfilmpje binnen een paar minuten gemaakt. Aangekomen in het ziekenhuis staat een interventiecardioloog klaar om een dotterbehandeling uit te voeren en een of meer stents te plaatsen in de verstopte kransslagader, zodat het bloed weer ongehinderd kan doorstromen. Als alles goed verloopt, kan de patiënt snel uit het ziekenhuis worden ontslagen. ‘En dan zit je thuis zonder goed te beseffen wat er allemaal is gebeurd’, zegt Eric Boersma, hoogleraar klinische epidemiologie van hart- en vaatziekten aan het Erasmus MC in Rotterdam. ‘Op dat moment heb je nog geen goede voorlichting gekregen over hoe je een volgend infarct kunt voorkomen.’ 

Hartrevalidatie kan de vooruitzichten van patiënten fors verbeteren. In een zes- tot twaalfweeks programma trainen mensen onder begeleiding van fysiotherapeuten en krijgen ze informatie over medicijnen en leefstijladviezen. Als alle hartpatiënten hartrevalidatie volgen, kan de sterfte aan hartinfarcten naar schatting met 26 procent dalen en het aantal ziekenhuisopnames met meer dan 30 procent, zo becijferde onlangs ook het Radboudumc in Nijmegen. 

Maar in de praktijk loopt het anders, zegt Boersma. Minder dan de helft van de mensen die een ‘cardiaal incident’ achter de rug hebben – zoals een hartinfarct, hartstilstand of hartoperatie – krijgt hartrevalidatie aangeboden. ‘Kennelijk heeft de dokter het nog niet goed op het netvlies’, zegt Boersma. ‘En als dat wel het geval is, haakt eenderde van de patiënten af, bijvoorbeeld omdat ze het ziekenhuis of revalidatiecentrum te ver weg vinden.’ In heel Europa, zo blijkt uit de cijfers van Euroaspire V, maakt maar 34 procent van de hartpatiënten het hele revalidatieprogramma af. Boersma wijst op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt: die moet ook zelf zijn gezondheid in de gaten houden. ‘Dan valt er nog veel winst te boeken.’

Ingreep 2: Voer een suikertaks in

‘Eigen verantwoordelijkheid? Forget it’, zegt Leonard Hofstra, cardioloog bij Cardiologie Centra Nederland en bijzonder hoogleraar risicoprofilering van hart- en vaatziekten aan het Amsterdam UMC (locatie VUmc). ‘Als je iemand die gezond wil leven in een ongezonde omgeving zet, dan is de kans op succes heel klein. Dat werkt dus niet.’ De meeste mensen weten echt wel wat gezond leven is, meent Hofstra: ‘Er zijn nog nooit zoveel dieetboeken verkocht.’ 

Maar tegen de constante prikkels uit de omgeving om te eten – ongezond voedsel is overal gemakkelijk en goedkoop te verkrijgen – zijn maar weinig mensen bestand. Mensen proberen te veranderen zonder de omgeving aan te passen, heeft dus geen zin, stelt hoogleraar Hofstra. ‘Wie zo denkt, ontslaat zichzelf van de verantwoordelijkheid om krachtige regelgeving in te zetten.’ Oplossingen van Hofstra: leg de tabaksindustrie aan banden. Stop de verkoop van sigaretten in supermarkten. En voer nu eindelijk eens die suikertaks in. In Engeland was de belasting op suikerhoudende frisdranken al een succes voordat de maatregel überhaupt werd ingevoerd. Frisdrankproducenten verlaagden meteen de hoeveelheid suiker in hun producten, onder de norm van 5 gram suiker per 100 milliliter. Zo kon de prijs hetzelfde blijven.

Ron Peters, cardioloog en hoogleraar klinische cardiologie aan het Amsterdam UMC (locatie AMC), is het met Hofstra eens. Hij wijst op het succesvolle North Karelia Project in Finland. In de regio North Karelia in het oosten van Finland was de sterfte aan hartinfarcten in de jaren zestig het hoogst van de wereld. De bevolking, voornamelijk boeren en houthakkers, hield erg van boter, kaas, melk, zout, worst en sigaretten. Zelden aten zij fruit of groente: alles wat groen was, werd afgedaan als ‘voedsel voor dieren’. Na een rigoureuze aanpak door de overheid daalde de sterfte aan hartziekten met 75 procent. 

‘Een stille revolutie’, zegt Peters. ‘We weten dus dat het kán. Maar zolang we in een neoliberale samenleving leven die hamert op eigen verantwoordelijkheid, is het als vechten tegen de zwaartekracht: dat werkt niet.’ Je moet toch ergens aan doodgaan, hoort de Amsterdamse cardioloog weleens. ‘Maar het gaat hier niet alleen over vroegtijdige sterfte. Wat wij cardiologen ook zien, is de enorme schade die mensen oplopen na het overleven van een hartinfarct: verlies van banen, verlies van gezondheid en doorleven met handicaps. Zonde en onnodig.’

Ingreep 3: Neem de patiënt ook na het infarct nog jaren bij de hand

De patiënt die een hartinfarct, hartoperatie of beroerte achter de rug heeft, verdient ook op langere termijn meer tijd en aandacht in de spreekkamer, vinden deskundigen. Ron Peters: ‘Nu zeggen we bij wijze van spreken: je moet stoppen met roken, meer bewegen, afvallen en zeven geneesmiddelen per dag slikken, succes ermee. De kans dat dat vervolgens lukt is ontzettend klein.’

Eén probleem: voor lange gesprekken met de cardioloog is geen geld. Zorgverzekeraars kennen daar geen vergoeding voor. Peters onderzocht in de studie Response 1 of het zin had als een verpleegkundige die gesprekken over medicijnen en leefstijl zou voeren. Dat bleek inderdaad het geval. Dat wil zeggen: patiënten slikten hun medicijnen regelmatiger, maar de verpleegkundige had geen vat op de leefgewoonten. 

In Response 2 gooiden de onderzoekers het vorig jaar over een andere boeg: met vijftien Nederlandse ziekenhuizen lieten ze de helft van de 824 mensen met een (dreigend) hartinfarct naar het ziekenhuis komen voor gebruikelijke zorg op de polikliniek en de hartrevalidatie. De andere helft kreeg die ook, maar volgde daarnaast gratis een jaar lang coaching bij bestaande publieke leefstijlprogramma’s om te stoppen met roken, af te vallen of meer te bewegen. De partner mocht ook meedoen. 

Dat werkte, zegt Peters: 46 procent van de patiënten wist minstens één leefgewoonte succesvol te veranderen, vooral als de partner meedeed. In de controlegroep verbeterde slechts een kwart van de patiënten een leefgewoonte. Een jaar is te kort om conclusies te trekken over blijvende effecten, erkent Peters, daarom is het belangrijk dat er tijd en aandacht voor de patiënt blijft. ‘We moeten mensen na een hartinfarct blijven motiveren. Blijf zeggen: ‘Dit moeten dagelijkse routines worden. Je moet dit de komende dertig jaar blijven doen, sta daar samen even goed bij stil, net als bij tandenpoetsen – en je moet er nooit mee stoppen.’